Документы для направления

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Тульской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной,  медицинской помощи

Дата рождения:____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

1.                  Пол:_________  инвалидность____________соц. статус___________________________

(студент, работающий, неработающий, пенсионер)

2.               Документ, удостоверяющий личность:__________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________________

3.             Адрес по  месту регистрации:__________________________________________________

(почтовый адрес по  месту регистрации)

___________________________________________________________________________________

 4.               Адрес фактического проживания:______________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического  проживания)

 __________________________________________________________________________________

5.  Контактный телефон_____________________________________________________________

6.Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса   обязательного медицинского страхования (при наличии): ____________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)    (при наличии)

__________________________________________________________________________________

8.Сведения о законном представителе: ___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

 9. Дата рождения  законного представителя: __________________________________________

                                                                             (число, месяц, год)

10.  Документ, удостоверяющий личность законного  представителя:__________________________

___________________________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:__________________

___________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

 

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

 Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена)  (нужное подчеркнуть)

Действия с персональными данными включают в себя сбор персональных данных, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в информационных системах персональных данных министерства здравоохранения Тульской области.

Предусматривается смешанная обработка персональных данных – как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети, с использованием сети общего пользования Интернет.

Согласие действует на период не более 5 лет и прекращается по письменному заявлению, согласно части 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении   согласен (согласна).

              (нужное подчеркнуть)

 Подпись пациента______________________/______________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина  (гражданки) _________________________________

зарегистрированы ___________________________________

                                        (№ Талон на оказание ВМП )

                                              Принял

                                  ______________                           _____________________

                          (дата приема заявления)                          (подпись специалиста)

   ----------------------------------------------------------------(линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) ____________________________________

 (№ Талон на оказание ВМП или СМП)

Принял

                                  ______________                          ________________________24-51-45

                       (дата приема заявления)                  (подпись специалиста, контактный телефон)

Заявление о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие министерству здравоохранения Тульской области на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания специализированной, в т.ч. высокотехнологичной,  медицинской помощи моему

ребенку:___________________________________________________________________________

1.Дата рождения (ребенка):__________________________________________________________

(число, месяц, год)

2.Пол:_________  инвалидность____________(есть/нет)

3.Социальный  статус_____________________________

(1-дошкольник (1.1.-ребенок-сирота,1.2 –ребенок, оставшийся без попечения родителей),2-школьник (2.1 –ребенок-сирота, 2.2 - ребенок, оставшийся без попечения родителей),3- студент (аспирант)(3.1- ребенок- сирота, 3.2.- ребенок, оставшийся без попечения родителей)

4.Документ, удостоверяющий личность(ребенка):______________________________________________________

(наименование, номер и

    ___________________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

5.Адрес по  месту регистрации(ребенка): ________________________________________________

(почтовый адрес по  месту регистрации)

___________________________________________________________________________________

6.Адрес фактического проживания(ребенка): ___________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического  проживания)

 __________________________________________________________________________________                                     7.  Контактный телефон___________________________________________________________________________

 8.Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса   обязательного медицинского страхования (при наличии)(ребенка): ____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 9.Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС)    (при наличии) (ребенка)

_______________________________________________________________________________

 10.Сведения о законном представителе: _____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________ _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

11. Дата рождения  законного представителя:_____________________________________________________________________

                                                                             (число, месяц, год)

12.  Документ, удостоверяющий личность законного  представителя:_______________________

__________________________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

___________________________________________________________________________________

13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан

Примечание:пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный  представитель гражданина Российской Федерации.

 

Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена)  (нужное подчеркнуть)

Действия с персональными данными включают в себя сбор персональных данных, систематизацию, накопление,  хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение в информационных системах персональных данных министерства здравоохранения Тульской области.

Предусматривается смешанная обработка персональных данных – как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети, с использованием сети общего пользования Интернет.

Согласие действует на период не более 5 лет и прекращается по письменному заявлению, согласно части 1 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении   согласен (согласна).

(нужное подчеркнуть)

Срок действия заявления – один год с даты подписания.

Подпись пациента____________________/ _______________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _________________________________

зарегистрированы ___________________________________

                                        (№ Талон на оказание ВМП )

                                              Принял

                                  ______________                              ___________________

                           (дата приема заявления)                         (подпись специалиста)

    ----------------------------------------------------------------(линия отреза)

                       Расписка-уведомление

 Заявление и документы пациента ____________________________________

 (№ Талон на оказание ВМП или СМП)

 Принял

                                  ______________                          _______________37-38-76, 24-51-45

                            (дата приема  заявления)             (подпись специалиста, контактный телефон)

 

В департамент здравоохранения

                                                                                               министерства здравоохранения

                                                                                             Тульской области

от____________________________________,

проживающей(его) по

адресу:________________________________

______________________________________

контактный телефон:____________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу Вас направить меня  (моего ребенка______________________) на  оказание специализированной, в т.ч. высокотехнологичной,  медицинской помощи  в ________________________________________________________________________________________________

(название ФГУ)

                                                                                         Подпись___________

Дата_______________