приложение 4

Приложение № 4

к Положению

о порядке и размере предоставления

социальных выплат медицинским

работникам

Министру здравоохранения

Тульской области

О.А. Аванесян

________________________________________________

(Ф.И.О., должность  медицинского работника)

прож. по адресу _____________________________

(домашний адрес, телефон)

_____________________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт ___ № _________, выдан «__» ____20___г., ___________________

окончил(а) в 20__ году ___________________________________________

наименование высшего учебного заведения

по специальности ____________________. В настоящее время работаю в должности _________________, трудовой договор от _________ №___ заключен на срок не менее 10 лет.

         На основании пункта 1 Перечня мероприятий, предусмотренных региональной программой «Развитие кадровых ресурсов государственных учреждений здравоохранения Тульской области на 2013 – 2017 годы», утвержденной постановлением правительства Тульской области от 24.04.2013 «Об утверждении региональной программы «Развитие кадровых ресурсов государственных учреждений здравоохранения Тульской области на 2013- 2017 годы», прошу заключить со мной договор о предоставлении социальной выплаты в размере __________________ рублей.

         К заявлению прилагаю:

  •  копию паспорта;
  •  копию диплома об образовании;
  •  копию приложения к диплому;
  •  копию сертификата специалиста;
  •  копию трудовой книжки;
  •  согласие на обработку персональных данных;
  •  копию трудового договора;
  •  копию индивидуального номера налогоплательщика;
  •  копию страхового номера индивидуального лицевого счета обязательного пенсионного страхования;
  •  выписку банка, содержащую реквизиты счета для перечисления денежных средств.

Дата                                                                   подпись